Hetsociaaldomein AanmeldprocedureMet uw huisarts of bedrijfsarts onderzoekt u of psychische klachten bij u aan de orde zijn en of udoorverwezen moet worden naar een psycholoog. Afhankelijk van uw klachten verwijst uw huisarts unaar de POH GGZ of naar een psycholoog voor Basis of Specialistische GGZ. Uw bedrijfsarts zal uverwijzen naar een arbeidsdeskundige of een psycholoog. Met deze verwijzing meldt u zich aan. VerwijsbriefOm de zorg vergoed te krijgen is een verwijsbrief noodzakelijk. Zonder verwijsbrief kunt u zich alleenaanmelden als u de behandeling volledig zelf vergoedt. De huisarts kan de verwijsbrief sturen viaZorgdomein of een middels een briefje.Let op dat uw medicatiegebruik vermeld is op de verwijsbrief. Om goede zorg te kunnen verlenen ishet belangrijk dat uw behandelaar op de hoogte is van uw eventuele medicatiegebruik. Deze informatiekan de huisarts gemakkelijk toevoegen aan de verwijsbrief. Screeningsintake GGZBij ons psychologenpraktijk hanteren wij bij aanmelding voor kortere en langere behandelingen eenintakegesprek. Dit gebeurt voornamelijk persoonlijk op de praktijk. Dit doen we om een goed beeld tekrijgen van uw problematiek en na te gaan of onze expertise daarop aansluit.Vergeet niet uw id-bewijs te laten zien bij aanvang van de intake.Indien wij inschatten dat een van onze psychologen de juiste voor u is, dan komt u in het geval vanSpecialistische GGZ op de behandelwachtlijst tot er plek voor u is. Wij overleggen de stand van zakenmet u. In de tussenliggende periode bieden wij E-Health behandeling aan, zodat u vast een start kanmaken richting herstel.Voor vragen kunt u altijd contact opnemen met onderstaande telefoonnummer. Intakeformulier HSDHierbij treft u een deel van het intake-formulier aan voor komende afspraak. U kunt de onderstaande vragenvast duidelijk en nauwkeurig invullen. Stuur het ingevulde formulier indien mogelijk terug per mail naarinfo@hetsociaaldomein.nl . Dit bericht wordt na ontvangst en de nodige administratieve handelingverwijderd uit de e-mailbox. Uw gegevens vallen onder het beroepsgeheim en blijven privé. PersonaliaVoornaam *TussenvoegselAchternaam *GeslachtManVrouwWil ik liever niet zeggenE-mailadres *Telefoon werk *Telefoon privé *Straat *Woonplaats *Burgerlijke staat *Postcode *KinderenZwangerschap(pen)Hoe ben je aan mijn adres gekomen? *0 / 5000Waar werkt u momenteel?Ziektegeschiedenis Hierna volgt een opsomming van lichamelijke en geestelijke ziekten en klachten. Wilt u omcirkelen en/of opschrijven welke ziekten en klachten u hebt gehad of nog hebt? Onder aan de vragenlijst is ruimte voor een korte beschrijving van de behandeling en het resultaat.Ademhalingsorganen:allergische aandoeningenchronische bronchitisastmapleuritisTBCHart en/of bloedvatten:Hartziektevaatziektehartkloppingenbloeddrukverhoging of -verlagingRug, reuma, botten:gewrichtsklachtenischiasrugklachtenscoliosiskyphosisvoetklachtenneiging tot botbreukenosteoporoseHersenen, ruggenmerg:Duizelingentoevallenchronische hoofdpijnberoerteverlammingUrinewegen:Nierstenennierziekteontsteking of aandoening aan urinewegenSpijsverteringsorganen:Maag- en ingewandklachtengalstenengalblaasontstekingdikke darmontstekingOgen:ontstekingenafwijkingenOren:MiddenoorontstekingdoofheidGeslachtsorganen:klachten over baarmoedereierstokkenmenstruatievleesboomprostaatBloed:Bloedziektegeelzucht (hepatitis A of B)seksueel overdraagbare aandoeningenStofwisseling:SchildklierafwijkingensuikerziekteLichaamsgewicht:afwijkingen van het normale gewichteetstoorniszoals anorexiaboulimiaInfectueuze ziekten of infectueuze huidziekten:0 / 100Acute hart-, lever, long-, of nierstenen:0 / 100Acute ontsteking van het venen en lymfesysteem:0 / 100Kanker:0 / 100Enige andere ziekte, kwaal of klacht:0 / 100Zwangerschap:Is er een zwangerschap gepland tijdens het therapeutisch proces?0 / 100Pyschische ziekten of klachten Kruis aan wat op u van toepassing isHoofdpijnRugpijnNekpijnBuikpijnSteken op de borstOverige spierpijnLage bloeddrukHoge bloeddrukJeukRode vlekkenVerlammingenPaniekaanvallenDepressiviteitVisioenenEenzaamheidPrikkelbaarGejaagdNerveusDroge mondBrok in de keelOververmoeidMisselijkBrakenGeheugenstoornissenConcentratiestoornissenAngstdromenStemmen horenHerbelevingenManischOnbegrepen gevoelHartkloppingenRitmestoornissenDuizeligLicht gevoel in hoofdWazig zienTranspirerenAdemnoodKortademigTintelingenSpiertrekkingenTrillen/bevenHallucinatiesWoede-uitbarstingenLabiel (emotioneel)DagdromenOcculte ervaringenHomosexuele gevoelensTraumatische ervaringenZelf-beschadigingWegrakingenNeiging tot liegenKoop-drangVerslavingDoodsgedachtenAfwijkende verlangensSexuele problemenFinanciele problemenDwanghandelingenEetproblemenAlcohol-misbruikOverspanning Omgang met stressSeksuele problemenProblemen met alcoholProblemen met drugsHyperventilatieVermoeidheidsverschijnselenPsychoseAndere dan genoemde psychische klachtenPsychiatrische opname of behandeling gehadAndere dan genoemde psychische klachtenPsychiatrische opname of behandeling gehadBeknopte ziektegeschiedenisBen je in de laatste 12 maanden..behandeld door een specialist / huisarts?verpleegd in een ziekenhuis / instelling?onder behandeling geweest van een psycholoog / psychotherapeut / psychiater?behandeld op basis van alternatieve geneeskunde ?onder medische controle geweest?behandeld met medicijnen, en zo ja, welke en welke dosis?is binnen afzienbare tijd enige medische, fysiotherapeutische of psychologische behandeling nodig of gewenst?Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en welke dosis?0 / 100Gebruik je drugs? Zo ja, welke en welke mate?0 / 100Gebruik je alcohol? Zo ja, welke en welke mate?0 / 100Familie-overzicht Maak een feitelijk overzicht van uw familie van herkomst, het gezin waar u uit geboren bent. Je ouders:Leven uw ouders nog?0 / 100Zijn/waren ze bij elkaar of gescheiden?0 / 100Indien één van je ouders of beiden eerder getrouwd waren, zijn er ook kinderen uit dat huwelijk?0 / 100Is er sprake geweest van grote liefdes voor of tijdens het huwelijk.0 / 100Indien uw ouders gestorven zijn, was dit dan n.a.v. een ziekte of ongeval?0 / 100De kinderenUit hoeveel kinderen (jongens/meisjes) bestaat het gezin?0 / 200De hoeveelste ben u?0 / 200Is er iemand uitgestoten, het zogenaamde zwarte schaap?0 / 200Zijn er miskramen geweest of is er sprake geweest van abortus?0 / 200VooroudersWat weet u van uw voorouders en de kinderen die ze hadden? Alleen feiten als scheiding, eerdere huwelijken, hertrouwen, grote liefdes, miskraam/abortus, uitstoting, oorlogsverleden en ziektes zijn hier van belang. Ook het feit dat er om iemand niet of onvoldoende gerouwd is, kunt u hier vermelden.0 / 5000JijzelfHeb of had u een partner? Kinderen?0 / 5000Is er sprake van een (eerdere) grote liefde?0 / 5000 Send Message