• Menu
    • Home
    • Neem Contact Op!
  • Intakeformulier

Intakeformulier


Hetsociaaldomein

Aanmeldprocedure
Met uw huisarts of bedrijfsarts onderzoekt u of psychische klachten bij u aan de orde zijn en of u
doorverwezen moet worden naar een psycholoog. Afhankelijk van uw klachten verwijst uw huisarts u
naar de POH GGZ of naar een psycholoog voor Basis of Specialistische GGZ. Uw bedrijfsarts zal u
verwijzen naar een arbeidsdeskundige of een psycholoog. Met deze verwijzing meldt u zich aan.


Verwijsbrief
Om de zorg vergoed te krijgen is een verwijsbrief noodzakelijk. Zonder verwijsbrief kunt u zich alleen
aanmelden als u de behandeling volledig zelf vergoedt. De huisarts kan de verwijsbrief sturen via
Zorgdomein of een middels een briefje.
Let op dat uw medicatiegebruik vermeld is op de verwijsbrief. Om goede zorg te kunnen verlenen is
het belangrijk dat uw behandelaar op de hoogte is van uw eventuele medicatiegebruik. Deze informatie
kan de huisarts gemakkelijk toevoegen aan de verwijsbrief.


Screeningsintake GGZ
Bij ons psychologenpraktijk hanteren wij bij aanmelding voor kortere en langere behandelingen een
intakegesprek. Dit gebeurt voornamelijk persoonlijk op de praktijk. Dit doen we om een goed beeld te
krijgen van uw problematiek en na te gaan of onze expertise daarop aansluit.

Vergeet niet uw id-bewijs te laten zien bij aanvang van de intake.
Indien wij inschatten dat een van onze psychologen de juiste voor u is, dan komt u in het geval van
Specialistische GGZ op de behandelwachtlijst tot er plek voor u is. Wij overleggen de stand van zaken
met u. In de tussenliggende periode bieden wij E-Health behandeling aan, zodat u vast een start kan
maken richting herstel.
Voor vragen kunt u altijd contact opnemen met onderstaande telefoonnummer.

Intakeformulier HSD
Hierbij treft u een deel van het intake-formulier aan voor komende afspraak. U kunt de onderstaande vragen
vast duidelijk en nauwkeurig invullen. Stuur het ingevulde formulier indien mogelijk terug per mail naar
info@hetsociaaldomein.nl . Dit bericht wordt na ontvangst en de nodige administratieve handeling
verwijderd uit de e-mailbox. Uw gegevens vallen onder het beroepsgeheim en blijven privé.

Personalia
0 / 5000

Ziektegeschiedenis


Hierna volgt een opsomming van lichamelijke en geestelijke ziekten en klachten. Wilt u omcirkelen en/of opschrijven welke ziekten en klachten u hebt gehad of nog hebt?
Onder aan de vragenlijst is ruimte voor een korte beschrijving van de behandeling en het resultaat.

Ademhalingsorganen:

Hart en/of bloedvatten:

Rug, reuma, botten:

Hersenen, ruggenmerg:

Urinewegen:

Spijsverteringsorganen:

Ogen:

Oren:

Geslachtsorganen:

Bloed:

Stofwisseling:

Lichaamsgewicht:

0 / 100
0 / 100
0 / 100
0 / 100
0 / 100
Is er een zwangerschap gepland tijdens het therapeutisch proces?0 / 100
Pyschische ziekten of klachten Kruis aan wat op u van toepassing is


Beknopte ziektegeschiedenis
Ben je in de laatste 12 maanden..

0 / 100
0 / 100
0 / 100

Familie-overzicht


Maak een feitelijk overzicht van uw familie van herkomst, het gezin waar u uit geboren bent.

Je ouders:
0 / 100
0 / 100
0 / 100
0 / 100
0 / 100
De kinderen
0 / 200
0 / 200
0 / 200
0 / 200
Voorouders
0 / 5000
Jijzelf
0 / 5000
0 / 5000
                                                                                         Het sociaaldomein | ©2016-2023